汗证一 [复制链接]

王某某，女，55岁。阵发性大汗伴头部昏蒙有热感3个月余。年4月10日初诊。

患者农历正月初因感冒而过用寒凉药和激素治疗后，出现大汗伴头部昏蒙、面部发热感，自此便每日阵发性头部昏蒙，视物模糊，头面部如有一盆火一样发热难受不适，每热起来便面部发红，头颈部及胸前、后背部出大汗，出汗时先感觉身冷，片刻便感觉身热(实际体温正常)，持续约3分钟左右，白昼发作八九次，夜间发作二三次，夜间发作时全身汗出伴身热感，须掀开被子晾一会儿，医院皆诊为神经官能症、高血压病，服用不少中西药物无效。患者平素怕冷，既往有高血压病史2年。诊见：精神差，头昏蒙，视物模糊，乏力，无口苦、咽干、口渴，纳可，眠差，二便调，舌质淡暗，舌体胖大、苔白腻水滑，脉沉弱。Bp/mmHg。

四诊合参，辨证为太阳、少阴合病，营卫不和，阴寒内盛，格阳于上。

方拟桂枝加附子汤、白通汤合化裁：炮附子18g(先煎1小时)，干姜、桂枝、白芍、炙甘草、生姜各15g，肉桂粉3g(冲服)，葱白4茎，大枣12枚(掰开)。3剂，日1剂，水煎分2次服。

二诊：头昏蒙、面热减轻，身已不冷，汗出发作次数有所减少，不时心慌，舌质淡暗，舌体胖大，苔白腻水滑，脉沉细。继以上方加量、加味：炮附子(先煎1.5小时)、茯苓各30g，干姜、桂枝、白芍、炙甘草、生姜各20g，肉桂粉3g(冲服)，葱白4茎，大枣12枚(掰开)。3剂，日1剂，水煎分2次服。

三诊：头蒙面热减轻，面已不红，白昼汗出发作4、5次，夜间发作1、2次，身热减轻，双眼视物已渐清晰，仍夜间汗出较多，眠差。方拟桂枝加附子汤合玉屏风散化裁：炮附子(先煎1.5小时)、*芪、生龙骨、生牡蛎各30g，桂枝、白芍、炙甘草、生姜各20g，山萸肉60g，白术、五味子各15g，肉桂粉3g(冲服)，大枣12枚(掰开)。2剂，日1剂，水煎分2次服。

四诊：头昏蒙面红消失，出汗明显减少，仍乏力，但减轻，上方加仙鹤草60g，继服3剂。

五诊：面已经不热，出汗明显减少，乏力减轻，咽干，仍不时心慌，但明显较前减轻，舌质淡暗，舌体胖大，苔白微*滑腻，脉沉弱。方拟桂枝加附子汤合*芪建中汤化裁：炮附子15g(先煎1小时)，*芪、茯苓、生龙骨、生牡蛎各30g，桂枝、白芍、炙甘草、生姜各20g，仙鹤草60g，大枣12枚(掰开)。继服7剂，痊愈。

辨治体会：该案患者素体阳虚，此次发病系感风寒治之失当，太阳表虚未解，邪又入于少阴，既有阴寒内盛，上下不得宣通，虚阳浮越于上之证，又有营卫不和，卫表不固，大汗伤阴之证，乃少阴中风，阴盛格阳之证，病机重点是阳虚汗漏，虚阳浮越。治宜调和营卫，回阳敛汗，宣通上下。故方拟桂枝加附子汤温经回阳，调和营卫，固表止汗，合以白通汤回复真阳，交通上下，通阳消阴。加小量肉桂意在加强温里祛寒，引火归源之功。

二诊因有心慌之症，仍舌体胖大，苔白腻水滑，考虑为下焦寒盛水停，又多汗而伤心阳，故加茯苓，有茯苓桂枝甘草大枣汤意以温通心阳，化气行水。

三诊诸症已明显减轻，夜间汗出较多，考虑卫气不固，营阴不守较重，故仍以桂枝加附子汤振奋卫阳，调和营卫，再合以《丹溪心法》之玉屏风散，以加强益气固表止汗之力。加生龙骨、生牡蛎既镇心安神，又收敛止汗，《本草纲目》引《别录》云：龙骨“止汗……养精神，定*魄，安五脏”，牡蛎“止汗”。五味子“主益气……补不足”(《本经》)，对精气耗散或气精两伤之证皆有较好疗效，加之意在生津敛汗。

四诊加仙鹤草以治久汗耗气伤津乏力，仙草在江浙民间被称之为“脱力草”，其大剂与大枣相伍，可调补气血，治脱力劳伤甚效。

五诊合*芪建中汤以治久病而“虚劳里急，诸不足”，重在和阴阳，益气血，敛汗宁心。由此案知，有是证则用是方，有是证则用是药，是活用经方的关键。