名家医案桂枝甘草龙骨牡蛎汤 [复制链接]

方书翰苑第10期

每周一期，与方药重新相识

邓某，男，58岁。3年前因心悸诊断为心动过缓。几经治疗，疗效不理想，近因心悸发作频繁而前来诊治。刻诊：心悸烦躁，胸闷，手足不温，气短乏力，舌淡，苔薄白，脉沉弱。辨为心阳虚烦躁证，给予桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味：桂枝9g炙甘草18g牡蛎18g龙骨18g附子10g红参10g。6剂，日1剂，水煎2次合并分3服。二诊：心悸烦躁好转，又以前方治疗30余剂。之后，复以前方改汤剂为散剂，每次10g，日分3服，治疗半年。随访2年，心动过缓未再复发。按语：根据心悸，气短乏力辨为心气虚，再根据手足不温，苔薄白辨为阳虚，又因烦躁辨为心神躁动，以此选用桂枝甘草龙骨牡蛎汤温补心阳，加附子温壮心阳，红参补益心气。方药相互为用，以治疗心动过缓。

（刘渡舟医案)：宋先生与余同住一院，时常交谈中医学术。一日，宋忽病心悸，悸甚而神不宁，坐立不安，乃邀余诊。其脉弦缓，按之无力。其舌淡而苔白。余曰：病因夜作耗神，心气虚而神不敛之所致。乃书：桂枝9g炙甘草9g龙骨12g牡蛎12g凡3剂而病愈。（《新编伤寒论类方肥：29)按语：舌淡苔白，脉弦而缓，按之无力，阳气虚象端露。离宫火衰，失于潜养，神气浮越，故病心悸而神不安宁。方以桂枝、甘草温振心阳，龙骨、牡蛎潜镇心神，标本同治，三投而愈。

《经方发挥》：殷某某，女，28岁。患者心悸善惊，稍劳则惕惕而动，并喜手按其胸，时有虚烦，已二年之久。近一年来上证增重，日轻夜重，睡眠后惊悸而醒。神志迟呆，记忆力锐减，失眠，自汗，胃纳不佳，手足易冷。曾多次用西药调治及服用中药安神养血之品不效。就诊时病情日渐加重，且常恐惧不安，天黑后一人不敢外出，在室中常幻听到有人呼唤她的名字，如无人伴随时，呼唤之声越来越大，惊惕更甚，以致每晚不敢独自在家，诊脉细而弱。考虑为心阳虚衰所致，给予桂枝甘草龙骨牡蛎汤2剂。服后自觉心悸善惊大有好转。又连服5剂，诸证悉愈。后宗此方配制丸药服一月之久，以后概未复发。

（吴治恒)：贾某，男，21岁，突然晕厥，清醒后心慌头晕半小时急诊入院，心电图示：三度房室传导阻滞，入院诊断：病*性心肌炎，症见心悸头晕，活动即感眼前发黑，面色白，气短乏力，心烦眠差，汗出，四肢凉，查：舌质淡，苔白有津，脉沉缓无力，心率最慢时降至38次/分，BP：9.33/6.7kPa治则：温补心阳，安神定悸，方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味：桂枝15g炙甘草15g龙骨40g牡蛎40g熟附片60g（先煎3小时)红参10g（兑服)白术15g茯神12g生三七12g炙远志10g夜交藤30g日一剂，水煎3次，共取汁毫升，分3次服用，同时静脉滴注极化液，并口服阿托品0.3毫克，6小时1次，经治疗48小时后三度房室传导阻滞消失，心悸头晕明显减轻，复查心电图示：窦性心律，心率：64次/分P-R间期0.24下壁心肌缺血，处方：桂枝15g炙甘草15g龙骨、牡蛎各30g附片30g（先煎3小时)炙瓜蒌15g生三七粉6g（兑服)红参10g（兑服)白术15g茯神15g连服10剂，症状消失，心电图复查正常，守方调理加减并配合抗病*治疗，限制活动静养3月，其后间断治疗1年，至今未复发。按语：患者心悸脉缓，心率慢，又见汗出，肢厥，明为心阳不能温运，同时兼气虚，方以桂枝甘草龙骨牡蛎汤温通心阳，肢厥示阳虚较重故加附子，红参，白术，茯神益心气，安心神，生三七活血，瓜蒌祛痰开胸，炙远志，夜交藤安神治失眠。

1、《经方发挥》：石某某，男，45岁，干部。患失眠10余年，逐渐加重。近1年来，有时几乎通宵不寐，时觉虚烦不安。虽累用安眠、镇惊之中、西药，疗效不显，时好时坏，伴有头晕、心悸、耳鸣、易汗、手足不温等证；胃纳尚可，不欲饮水，小便清长，大便稀薄；脉沉迟无力，舌淡，舌胖有齿痕。以桂枝甘草龙骨牡蛎汤加茯苓等，服13-14剂后，睡眠基本正常，以后虽有反复，但证状轻微不足为害。又以此方剂制成丸药，常服以巩固疗效。2、不寐（神经衰弱)：周某某，男性，48岁，年9月11日初诊。因解决单位干部纠纷被恐吓，以致终日神疲头昏、心悸整夜不寐已2个月余，曾经心电图检查未发现异常。目前纳少、困倦乏力、两便尚可。检查：精神不振、面色无华，舌淡红苔薄，脉稍数无力。治以桂枝10g甘草10g龙骨40g牡蛎40g茯神10g枣仁10g。嘱进3剂。次诊：药后症状改善，心悸已少，每夜可睡4时以上，由于夜能入眠，故精神较振，纳亦较有味。舌红苔薄，脉和缓，药已对证，再进前方5剂。三诊：药后症已消失，仍按上方取药5剂收功。3、*某，女，年5月生。年12月2日就诊，主诉：半月来不能入睡，烦躁不能入寐，尿频尿短少，大便干硬不是每天有，没有胃口，手颤抖，睡不着时就偶会又哭又笑，状若疯癫。舌色略淡，苔白厚腻（有六十年烟龄)左脉浮弦软略大，右脉浮弦细，至数平。方：桂枝6g甘草12g龙骨15g牡蛎15g一剂。3日其子来电，昨夜能入眠矣。再追几帖巩固疗效。桂枝6g甘草12g龙骨15g牡蛎15g三剂，药后失眠证状痊愈。4、治疗肿瘤.html"target="_blank"恶性肿瘤患者失眠35例（心阳虚型失眠患者)加味桂枝甘草龙骨牡蛎汤方：桂枝20g炙甘草10g龙骨30g牡蛎30g*参15g赤白芍各10g夜交藤30g合欢皮30g，10d为一疗程。临床痊愈14例，有效19例，无效2例，总有效率为94.3%。5、赖某，女，30岁，失眠多梦3天。近来工作压力，心烦易怒，每次月经前加重。口干不苦，二便调，纳可。舌淡红，苔薄微*，脉弦数。方：桂枝6g甘草20g龙骨（先煎)20g牡蛎（先煎)20g。一剂患者当晚安然入睡，共二剂。患者自觉舒坦，夜卧安，心烦径去！经方治失眠之神效也！

（岳美中医案)：李某某，男，40岁，年6月11日就诊。患项部自汗，整日淋漓不止，频频作拭，颇感苦恼，要求中药治疗。诊其脉浮缓无力，汗自出。项部是太阳经脉所过，长期汗出，系经气向上冲逆，持久不愈，必致虚弱。因投以仲景之桂枝甘草龙骨牡蛎汤，和阳降逆，协调营卫，收敛浮越之气。先服4剂，自汗止。再服4剂，以巩固疗效。按语：《素问·阴阳应象大论》曰：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”本案项汗淋漓，心阳虚弱，阳不外固，故以桂枝甘草汤温补心阳治本，加龙骨、牡蛎固涩止汗以治标。

刘某某，男性，21岁，大学生，年5月18日初诊。年入大学后因功课紧张致夜不能眠，继之终日若有所思，神疲痴呆，时有单独发笑、动作重复，怕见人，畏上街，好照镜子，幻听幻想，默默不语，已4周余，学院校医诊断为精神分裂症，经治罔效，动员休学治疗。目前纳少眠差，两便尚可。检查：神志痴呆，低头不语，舌正红、苔薄白，脉弦无力。拟诊为忧思太过，导致心气不足，心神浮越，故时有惊恐幻听幻想、神呆等现象。治当助心神，镇惊安神。药用桂枝10g甘草6g龙骨40g牡蛎40g紫石英60g生白芍10g。嘱进7剂。次诊：药进3剂，症状初感好转。7剂尽后夜眠渐安，动作重复显少，幻听幻想亦减，纳食尚可，两便如平，神志较前明显好转，问诊可以对答，但不流利。舌红苔薄白，脉弦而无力。仍蹈前方再进7剂。三诊：药后症状次第消失，眠食俱佳，基本如平人，遂嘱在家安心休养，继续治疗，守上方连进60余剂，症状未发。按语：本例痴呆默默不语，舌红苔薄白，脉弦无力，无热证现象，故拟为心气不足，神不守舍。治当温心阳，益心气取桂枝入心助阳，以正其主，甘草补养心气，龙骨、牡蛎安神镇惊。近几年来国外报道，日本用本方治疗此类病人，收效甚佳。

1、王某，男，干部，未婚，年9月31日初诊。神疲体倦，常有心悸，胃纳不振，睡眠浅多梦，每隔3～5天遗精1次，历时已年余，因婚期临近，十分着急。检查：形体消瘦，面色无华，形寒，舌红苔薄白，脉弦无力。治拟桂枝10g甘草6g龙骨30g牡蛎30g太子参15g五味子10g金樱子30g。7剂，并嘱静养。次诊：自述因路途遥远，即按方服用3周，药进20余剂，症状已见好转，3周来只遗精3次，精神较振，纳较前有味，舌红苔薄白，脉弦缓。仍用前方3周，前后诊治5次，药用70余剂，症状全部消失，年底结婚，翌年生一女。2《经方发挥》：曹某某，男，20岁，未婚学生。由手yin引起梦遗一年多，起初3至5日遗精1次，以后发展到每日遗精，虽服过不少的滋补固涩药品，效果不佳。伴有头晕眼花，心悸失眠，精神不振，潮热，自汗盗汗，面色白，肌肉削瘦，腰腿疼困，乏力等证，脉细缓无力，舌光无苔。予以桂枝甘草龙骨牡蛎汤为主，加减出入，日服1剂，共治疗不到2月，诸证悉愈。观察2年，并未复发。

患儿，男，9岁。因“反复夜间啼哭半年余，再发1周”于年12月前来就诊。患儿既往有“高热惊厥”病史，近半年多来经常夜间啼哭，且多发生在后半夜，哭声低微，唤醒后不能说明原由。平时睡喜倦曲，偶有心慌，神烦易怒，纳少便略溏，夏天进食冷饮较多，冬天畏寒，睡时要热水袋温腹与脚。就诊1周前因气候突然变寒，患儿每晚后半夜低声啼哭。查体：患儿型体偏瘦，面色欠华，唇淡红，四肢欠温，舌淡苔薄，细滑.html"target="_blank"脉细滑。考虑患儿心脾有寒，心神浮越，遂拟辛温散寒、敛神安眠。用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味。处方：桂枝4.5g炙甘草9g龙骨15g牡蛎30g乌药6g淮小麦30g茯苓9g蝉衣6g大枣9g。服7剂。家属述患儿前症明显改善，啼哭只有1次，再予前方7剂巩固而愈。按语：小儿夜啼大多由脾寒、心热、阴血亏虚、惊恐所致。然本例不但有脾寒，而且还有心阳虚，心神浮越。桂枝甘草龙骨牡蛎汤中桂枝、甘草辛温散寒，温补心阳，龙骨、牡蛎平肝潜阳、镇静安神。方中每味药都紧扣病机，再结合临床辨证，合理加入乌药以助桂枝、甘草温中散寒，大枣和中，淮小麦、茯苓、蝉衣养心宁神，则取效当然。

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